「家族がたった1週間で退院させられ、自宅での介護を余儀なくされた」

そういった経験がある人もいるでしょう。

実際に2000年代以降、入院は大幅に短期化しているというのです。

そこにはどういった背景があるのでしょうか。

入院医療費は16兆円

医療の主要な部分を占める「入院」。

病気になったばかりの「急性期」の患者や、重篤な症状の患者の医療を行う場合、さまざまな診療を効率的に行うため入院が前提となります。

入院医療の質が、退院後の患者の回復や社会復帰を左右するといっても過言ではないでしょう。

入院医療が国民の医療費に占める比重は大きく、厚生労働省のまとめでは、2017年度の医療費43.1兆円のうち、入院医療費は16.2兆円と、4割近くを占めているのです。

そうはいっても、「最近長く入院させてもらえなくなった」と感じる人もいるのではないでしょうか。

各種のデータから、その実態と理由を検証してみます。

「短期化」は真実か

まず、日本国内の入院患者の動向を見てみましょう。

患者の入院日数の総計は、

①入院患者が新たにどれだけ発生するか
②入院患者が何日入院するか

の2つの要素に分解できます。

これらは「患者調査」(厚生労働省)を参照するとわかります。

①の新入院(患者調査を実施した日に新たに入院した患者の数)は、今も徐々に増加しています。

2017年の新入院は人口10万人当たり44人。

2002年の36人から大きく増加しているのです。

これは高齢化が要因という見方が強いです。

一方、②の入院から退院までの平均在院期間は短期化しています。

退院した患者の平均在院日数は、2002年の37.9日から、2017年には29.3日までに減ったのです。

これは、繰越入院(調査日以前から引き続き入院している患者)の大幅な減少にもつながっています。

2017年の繰越入院は10万人当たり992人。

直近のピークである05年から100人以上減ったことになります。

新入院と繰越入院の合計、つまり調査日時点で入院している患者数も、2005年の10万人当たり1145人から2017年の1036人まで、こちらも100人以上減少したのです。

それでも、日本の平均在院期間は世界の国々の中でも突出しています。

これはOECDの入院患者の平均入院日数に関する統計をみると歴然です。

厚労省の患者調査とは算定方法がやや異なるものの、日本は2位以下の国を大きく引き離しているのです。

高齢化が進む中「なかなか退院できない」患者が未だ多いのも事実でしょう。

短期化の構造

日数は世界で突出しているとはいえ、徐々に短期化しています。

その構造はどうなっているのでしょうか。

2002~2017年のデータでは、男女とも、高齢になればなるほど平均在院(入院)日数は長くなる傾向があります。

44歳以下の若年・中年層では男性、75歳以上の高齢者層では女性のほうが長いのです。

これは、女性のほうが男性よりも平均寿命も健康寿命も長いためといえそうです。

全年齢の平均でも、女性のほうが在院日数は長いのです。

性別・年齢ごとに詳細に分析してみます。

男性は各年齢層とも、日数は減少傾向にあります。

特に減少幅が大きいのは、45―54歳、55―64歳、65―74歳の中高齢層です。

女性は全年齢の平均では男性より減少幅が小さくなっています。

しかし、65―74歳、85歳以上の高齢層で大きく減少しているのです。

特に、85歳以上の「超高齢」の女性は短期化が顕著です。

高齢化で、この傾向は今後も続くとみられます。

収益性低い入院医療

短期化の背景には何があるのでしょうか。

厚生労働省の第22回医療経済実態調査(19年11月発表)によると、民間の医療法人が運営する病院の18年度の利益率(損益の差額)は2.8%。

前年度より0.2ポイント改善したものの、近年は1~2%台という「ギリギリ」の経営が続きます。

一方、入院診療収益のない医療法人の診療所の利益率は6.3%、個人経営の診療所にいたっては30.4%という高水準となっているのです。

つまり、入院医療は他の医療に比べて、収益性が低いのです。

病院にとって入院医療の収益性向上が長年の課題となっています。

入院の短期化の背景には、「入院基本料」をはじめとした入院による収益を安定的に確保し、経営状態を改善させようという病院側の狙いがありそうです。

診療報酬制度で、入院医療費は、医療施設の体制を評価し算定される入院基本料に、入院環境の整備状況などに応じ、さまざまな加算が上乗せされて設定されています。

入院の短期化が、経営維持につながる理由

病院側が意識しそうな要素に、診療報酬制度の(1)「平均在院日数要件」と、(2)「初期加算」があります。

平均在院日数要件

患者と看護職員の人数をもとに設定される入院基本料は、病院の病棟や診療所などによって異なります。

現在、病院の一般病棟のケースでは、入院1日当たりの基本料は、7人の患者に対して1人の看護職員が配置されている場合は1万5910円。

患者が10人になると1万3320円、13人だと1万1210円です。

15人では9600円となります(公的医療保険が適用される場合、患者の自己負担額はこの金額より少なくなる)。

ただし、この基本料の設定には、その病棟に入院する患者の平均在院日数に要件が設けられています。

患者7人に1人の看護職員がいる場合、患者を平均18日以内に退院させなければ基本料は減額されるのです。

患者が10人になると21日以内、13人では24日以内、15人で60日以内。病院側は前述の基本料を確保するために、この要件を強く意識するようになります。

初期加算

病院の一般病棟などでは、入院から間もない患者については、基本料などに「初期加算」が上乗せされます。

一般病棟の場合、加算額は、1~14日は1日当たり4500円。

15~30日は1920円。31日以降は加算されなくなる仕組みです。

病院側は、加算額を得るため、日数を意識せざるを得ないようです。

2017年の患者調査では、退院した患者の7割は14日以内に退院していました。

高齢化が進むと在院期間は「下げ止まり」?

次に病気の種類ごとに、短期化の現状や見通しを分析してみましょう。

平均在院期間が50日を超えている病気では、「精神及び行動の障害」や「脳血管疾患」はゆるやかながらも短期化が進んでいます。

アルツハイマー病の在院日数は、多少の上下動はあるものの、ほぼ横ばいで推移しているのです。

今後、高齢化が進み認知症患者が増加していけば、全体の平均在院期間に影響を与える可能性も否定できません。

平均在院期間が50日以下の主な病気は、おおむね短期化の傾向にあるといえるでしょう。

特に、悪性新生物(がん)については2002年からの15年間で、大幅に短期化しています。

診断技術の向上によるがんの早期発見や、内視鏡手術、抗がん剤などの効果的な治療法の導入が、入院の短期化につながっていると考えられます。

比較的高齢者に多い消化器系の病気や、糖尿病、関節症などの病気も、短期化傾向にはあります。

ただし下げ幅は緩やかで、2017年調査の時点でも在院期間が30日を超えているのです。

高齢化でこれらの病気の患者の数が増えると、いずれ短期化が「下げ止まり」を迎えるかもしれません。

退院した患者の行き先は?

そうはいっても、現時点では入院の短期化が続いているのは事実です。

そして、患者が退院するためには、「受け皿」の確保が重要となります。

「老老介護」が大きな問題になっていることからもわかるように、高齢患者の退院後、家族が家庭でケアするという従来のやり方には限界があります。

退院後の受け皿が不十分な中で、病院が入院期間を縮めるのは難しいといっていいでしょう。

退院した患者の行き先についてみてみましょう。

実際には8割を超える退院患者が家庭に戻っているのですが、その割合が少しずつ低下、施設に入所するケースは徐々に増えているのです。

地域によってまちまちな構想

現在、進められている国や自治体の地域医療構想では、介護施設を充実させて入所を促す「医療から介護へ」の流れが目指すべき方向性の一つとされていることも背景にあります。

しかし、介護施設の充実のためには、用地の選定・建物の建設だけでなく、介護職員体制の整備、補助金を含む財源確保など、課題が山積しているのです。

地域ごとに事情が異なるため、それぞれの自治体で検討を進めていかなければならないものの、進み具合はまちまちなのが実情です。

入院を短期化できるかどうかは、地域医療構想の実現にも密接にかかわっているといえるでしょう。

ネットの反応

「自己負担が少なすぎる。施設に居るより病院の入院費が安い。なんていう家族がいる。高齢化、日本の医療費を本当に考えるなら高齢者の自己負担額上げるべき。高額医療費も年齢に応じて下げていくべき。90歳に化学療法。予後は変わらん治療に金かけすぎ」

「病院って治療や看護をする場所であって介護をするところではないと思うが…介護は家族がちゃんとやってください。」

「なかなか区別して理解されている人が少ないのですが、退院と完治はイコールではありません。退院は、「入院治療」が不要になった時点で適応となります。その後は通院しながら治療や検査を続けることになります。なので、たとえ介護が必要でも「入院治療」が必要ではない場合には、退院に」

年金よりも重症な国民健康保険の制度を抱えている国なのに、入院も短いと言う意見が有ることに驚きます。
病院経営は、ほとんどが赤字ですからね。

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